Diagnostisering

Advarsel! Denne siden inneholder sterke bilder.

Det første steget i all sårbehandling dreier seg om å behandle de bakenforliggende årsaker til at såret ikke heler, diagnostisering er derfor helt avgjørende. Vi har derfor laget vår egen term MASEMAS som et stikkord til hjelp under diagnostiseringen.

Medikamenter

Medikamenter Som har innvirkning på sårtilheling
Allergier Matallergier
Latex
Bandasjer
Antibiotika
Medikamenter
Smerter Smerteopplevelse
Nevropatisk smerte
Sensibilitet
VAS index
Smertetegning
Ernæring/vekt Som har betydning for sårtilheling
Mobilitet Går selv
Delvis gangfunksjon
Ingen gange
Rullestol
Krykker
Allmentilstand Psykisk helse
Generell allmentilstand
Sirkulasjon Ankel arm index
Sensibilitet
Nevropati/polynevropatipolynevropati : Betennelse i flere perifere nerver.

Mange pasienter med sår har også andre sykdommer som behandles med ulike legemidler. Flere av disse preparatene kan påvirke sårtilhelingen negativt.

Legemidler som i teorien kan forsinke sårtilhelingen

  • Ikke steroide antiflammatorika (NSAID)
  • Immunsupprimerende legemidler
  • Glukokortikoider
  • Antikoagulantia
  • Legemidler til kreftbehandling
  • Antiprostaglandiner

En rekke andre legemidler har også vist seg å forsinke sårtilhelingen. Det er derfor viktig at det i anamnesen blir reflektert over mulige interaksjoner mellom legemidler og sårtilheling.

NSAID-preparater

Brukes ved en rekke forskjellige smertetilstander. Den primære effekten er å dempe inflammasjon. Inflammasjon er en viktig del av den første fasen i sårhelingsprosessen. NSAID- preparater har ikke vist seg å forsinke re- epiteliseringen og kollagendannelsen, men effektene på inflammasjonsfasen i sårhelingsprosessen er ikke helt klarlagt.

Glukokortikoider

Kan forsinke sårtilhelingsprosessen ved at de påvirker en rekke faktorer som har betydning for helingsprosessen. De har vist seg å påvirke fibroblastfunksjonen og dermed nydannelsen av kollagen. Rheumatologer har rapportert at under 15 mg prednisolon pr dag ikke har noe signifikant effekt på sårtilheling, men at høyere doser kan redusere helingsevnen. Serumnivåer av kortisol som tilsvarer 10-30 mg prednisolon per dag, har vist seg å gi sterkt økt infeksjonsrisiko og å redusere strekkfastheten i hud og sår.

Ved lokalbehandling med glukokortikoider ved eksem på leggene hos pasienter med leggsår må en passe nøye på at legemiddelet ikke kommer i såret. Glukokortikoider har derimot god effekt på hypergranulasjon.


Allergier

Allergisk reaksjon kan oppstå av allergen som huden utsettes for. Allergenet kan være en bestanddel i bandasjen, salver eller andre produkter som blir brukt i sårbehandlingen.

  • Kartlegg tidligere allergiske reaksjoner overfor bestemte stoffer/ produkter
  • Kartlegg atopisk sykdom hos brukeren eller i familien
  • Hvordan ser utslettet ut evt. når oppstod det?

Ved allergi ses ofte avgrenset utslett, erythem, hevelse, væskende hud, vesikkeldannelse, ulcerasjon og blødning.

Allergenet må identifiseres slik at en kan finne andre produkter som ikke inneholder allergenet som pasienten reagerer på.

Eksem ved leggsår

Ved eksem er huden inflammert. Celledelingen i overhuden øker, og hvite blodceller, såkalte inflammatoriske celler, trekkes til det skadede området.

Diagnostisering

Man begynner med å undersøke, eliminere eller behandle den primære årsaken til eksemen, dvs. ødemet ved hypostatisk staseeksem eller det lokale behandlingsmiddelet eller kompresjonsbindet som mistenkes for å gi allergisk kontakteksem.

Ved mistanke om kontakteksem skal bruker henvises til hudklinikk for epikutantest (lappetest). Denne bør imidlertid ikke utføres når utbruddet er aktivt, siden det kan gi falske positive reaksjoner.


Smerte

Smertevurdering bør gjøres ved sårets førstegangsvurdering og deretter kontinuerlig, og dokumenteres.

Smertens karakter, lokalisasjon og intensitet bør være en del av vurderingen av pasienten.

Følgende bør kartlegges og dokumenteres:

  • Smertens lokalisasjon
  • Hvor intens er smerten? Visuell analog skala (VAS) om mulig eller verbal beskrivelse.
  • Er smerten kontinuerlig eller kommer og går?
  • Hvilke smertelindring er gitt?
  • Hvordan var effekten av disse?
  • Er det noe som lindrer smerten?
  • Når pleier smerten å sette inn?
  • Når er smerten verst?
  • Pleier smerten å utløses av noe spesielt? For eksempel snuing, bandasjeskift?
  • Kan smerten forklares av en sårinfeksjon? Osteomylitt?

Sår gror dårligere ved smerte. Dette kan delvis forklares med at stresshormoner (katekolaminer) påvirker kapillærene i sårets overflate slik at de trekker seg sammen. Dermed reduseres oksygen- og næringstilførselen til sårområdet. Smerter kan gjøre pasienten nedstemt, noe som gjør at han beveger seg mindre og spiser dårligere. Når mindre oksygen transporteres til kapillærene øker også risikoen for sårinfeksjon. Og ved sårinfeksjon øker ofte smerten i såret.

Ved kirurgisk debridering og bandasjeskift som kan innebære smerte for pasienten, skal man administrere adekvat smertelindring både lokalt og systemisk og i god tid før behandlingen, slik at virkningen er maksimal ved det aktuelle tidspunktet.

Sørg alltid for at brukeren får lokal og/ eller systemisk smertelindring før sårstell der smerteproblematikk er et problem for brukeren. EMBLA gir god smertelindring lokalt i såret før sårskift og ved debridering.

Pasienter med legg-, fot-, og trykksår har ofte sterke smerter i sårene. Når det gjelder smerte hos pasienter med vanskelige helende sår, er den ofte murrende og brennende.

For mer informasjon om Nociceptiv smerte og Nevrogen smerte – se Håndbok for behandling av smerte og søvnforstyrrelser.

> AP 17 02 50 Håndbok for behandling av smerte og søvnforstyrrelser.
> AP 17 06 05 Undersøkelse fysioterapi av ARR brukere.


Ernæring

Screening og jevnlig vurdering av ernæringsmessig risiko

  • Screening for ernæringsmessig risiko (f.eks MNA eller MUST)
  • Henvis til klinisk ernæringsfysiolog hvis risiko er oppdaget gjennom screening
  • Tilfør tilstrekkelig med kilokalorier, og nok protein
  • Tilstrekkelig væske
  • Supplement dersom man ikke klarer å dekke næringsstoffbehov ved vanlig mat

Se på hud i forhold til dehydrering, ødemer og ascites, hvilket kan indikere nyre- eller leversykdom, eller proteinmangel.


Mobilitet

Kartlegging av brukerens mobilitet er nødvendig for sårtilhelingen

  • Går selv
  • Har delvis gangfunksjon
  • Krykker
  • Ingen gange
  • Rullestol

Observere trykksår avlastning er nødvendig. Henvise til fysioterapeut og ergoterapeut vurdering hvis nødvendig. Tverrfaglig tilnærming.

  • Stillesittende
  • Forflytningsteknikker
  • Fysisk aktiv
  • Skotøy

Allmentilstand

Livsstil

Påvirker sårtilhelingen, enten positivt eller negativt. Til de negative faktorene hører røyking, mangel på mosjon, nedsatt bevegelighet og feilernæring.

Psykisk helse

Hvilke forutsetninger har bruker for å ivareta egen omsorg for sårbehandling og hvordan er allmentilstanden generelt. Dette er viktig å kartlegge slik at vi kan ivareta brukeren på en best mulig måte og sørge for at brukeren får den beste oppfølgingen av kommunehelsetjenesten etter avreise fra Catosenteret.

Psykososiale faktorer

I tillegg til mental status, er det viktig å kartlegge sosial støtte/nettverk, hjemmesituasjon, overmedisinering, alkohol, rusmisbruk og fysiske faktorer som alminnelig velvære, helse og sykdom.

> AP 17 10 04 – Overføringsmøte med kommunene
> AP 17 02 49 – Samhandling med pårørende


Sirkulasjon

Det er viktig å undersøke sensibilitet for å kartlegge nevropati og blodforsyning i underekstremitetene.

Kartlegging av nevropati

Berørings- og smertesans kan undersøkes på klassisk vis med vattpinne , nål. Også akilles- og patellarsenereflekser bør undersøkes. Vibrasjonssansen undersøkes objektivt med stemmegaffel. Undersøkelse med monofilament identifiserer grad av neuropati, som gir risiko for sårdannelse ved trykk og andre traumer uten at det merkes.

> Link til veileder i bruk av monofilament

Arterielt kretsløp

Pulspalpasjon er obligatorisk. Tilstedeværelse av tydelig fotpuls utelukker ischemi. Manglende fotpuls sier ingenting om graden av ischemien og bør suppleres med undersøkelse av kapillærfylling på eleverte ben og AAI.

Venøst kretsløp

Sår kan oppstå pga. venøs dysfunksjon (insufficiens) av underekstremitetenes vener. Den venøse dysfunksjonen kan skyldes okklusjon eller klaffeinsuffiens og derav følgende refluks. Undersøkes ved hjelp av doppler, farve-duplex-scanning.

Ankel arm index

Ankel arm index: AAI = Høyeste trykk i ankelen

Høyeste trykk i armen

AAI > 1.0: Normal

AAI > 0.8: Indikerer karsykdom

AAI > 0.6 til 0.8: Tyder på claudicatio. Dersom pasienten har symptomer, bør karutredning gjennomføres.

AAI > 0.5: Indikerer alvorlig arteriell sykdom med risiko for gangren, ischemiske sår eller hvilesmerter. Foranlediger henvisning til karkirurg.

Pasienter med diabetes mellitus, terminal uremi eller langvarig behandling med glukokortikoider kan ha arteriosklerose i leggene som gjør det umulig å oppnå adekvat måling av ankeltrykk.

> Link til prosedyre hvordan du måler AAI