Vurdering/behandling

Advarsel! Denne siden inneholder sterke bilder.

TIME-Modellen benyttes når såret har fått en diagnose.
TIME bidrar til at man systematisk kan identifisere og fjerne faktorer som hemmer sårtilheling, reduserer ødemer, sekresjon og antallet bakterier og ikke minst eliminerer den bakenforliggende årsaken til såret.

TIME skal benyttes sammen med en helhetsvurdering av pasienten. Legen og sykepleieren må derfor vurdere og kartlegge såret, brukerens grunnlidelser, medisiner, ernæringstilstand, alder, smerter, psykososiale forhold, hvordan det er å leve med såret og pasientens helhetssituasjon. Det er også viktig å vurdere behovet for tverrfaglig samarbeid og organiseringen av dette.

Hvis man avgrenser omsorgen til å bare omfatte såret, kan en overse viktige behov og tiltak, som igjen kan påvirke kvaliteten på pasientbehandlingen.

> AP 17 03 30 Sårbehandling (Intern lenke)

Tissue/vev/sårbunn Granulasjonsvev
Hypergranulasjon
Fibrin
Gul fuktig nekrose
Sort tørr nekrose
Lett bløende sår
Biofilm
Infeksjon/inflammasjon Kliniske tegn på infeksjon
Kliniske tegn på inflammasjon
Moisture/sekresjon Mengde
Utseende
Egde/sårkanter/huden Friske
Oppbløtte
Misfargede
Hovne
Hard hud
Definerte
Udefinerte
Sårets størrelse Areal, volum og tunnelering

Overordnede behandlingsprinsipper

Vevet i sårbunnen må vurderes og beskrives nøyaktig i pasientjournalen for å sikre systematisk og kontinuerlig oppfølging av pasientens sår.

Vevet i sårbunnen kan beskrives ut fra farger og oppbygning

  • Er sårbunnen rød kan det bety at det er friskt granulasjonsvev.
  • En rosa såroverflate kan bety at epitelcellene er i ferd med å dekke såret.
  • Mørk rød eller bordeaux-farget såroverflate kan være tegn på infeksjon, mens en gul sårbunn som regel inneholder fibrin eller gul nekrose.

Sårets oppbygging

  • Vevet kan være hardt, læraktig, bløtt, fuktig eller vått.
  • Det kan være forhøyet (for eksempel ved hypergranulasjon).
  • Lommer eller fistelganger kan være tegn på infeksjon.
  • Ved tilstander der dypereliggende vev er skadet, kan en se muskelvev, sener eller knokler/ben.


Tissue/vev/sårbunn

Granulasjonsvev

Et granulerende sår er friskt rødt og ”småknudrete”. Såret blir dekket av granulasjonsvev, epitelceller vokser fra kantene eller fra ”øyer” midt i såret. Dette er en følsom prosess, som skal forstyrres minst mulig. Det bør brukes en bandasje som gir fuktighet og beskyttelse for de nye epitelcellene.

Behandling
Bandasjeskifte etter behov, men det tilstrebes at bandasjen ligger på så lenge som mulig (4-6 dager) avhengig av hvilke bandasje som brukes.
Fjerne eventuelle tørre skorper i sårkanten.

Hypergranulasjon

(”Villkjøtt”)
Såret gror for fort – det friske røde vevet hever seg opp over sårflaten som små blemmer. Som regel heler såret normalt. Unntaksvis kan en bruke en lapisstift 1-3 % med forsiktighet, men en kan også bruke glukokortikoid gruppe III under en hydrokoloidplate, sammen med ytre trykk av en kompress eller liknende. Denne behandlingen skal bare gjentas 1 – 2 ganger. Deretter skal såret være i fred og få gro.

Fibrin
Er et slags nekrotisk vev som kan ses som et fuktig, løst, strengformet belegg i såret, vanligvis med gulaktig farge.

Fibrinbelegget dannes i den inflammatoriske fasen når døde hudceller akkumuleres i såreksudatet. I normale tilfeller kan kroppen håndtere dette gjennom naturlige ”oppløsningsprosesser”, såkalt autolyse.

Sår med fibrinbelegning

Fibrin likner farvemessig gul nekrose, men strukturmessig er det annerledes. Fibrin har en gummiaktig substans, til forskjell fra gule nekroser som inneholder “vevstrevler” (kollagene fibre).

Behandling
Dreier det seg kun om et tynt fibrinlag, hvor det punktvis kan ses granulasjonsvev under,
skader det ikke sårhelingen og skal ikke gjøres noe med. Et tykkere ugjennomtrengelig lag fibrin bør fjernes.

Fjernes ved å ta en pinsett og trekke mest mulig av fibrinlaget bort.

Ved særlig fastsittende fibrinlag kan det brukes en curette (skarp skje). Smertelindring etter behov.

Bandasjen skiftes annen hver dag, så lenge det er behov for å fjerne fibrin.

Når fibrinlaget er fjernet: Behandling som ved sår med granulasjonsvev.

Nekrose

Gul nekrose
Består av forandret fettvev (ofte kalt fettnekroser), bindevevsrester og fibrinutfellinger.
Det ses hyppigst i arteriosklerotiske og diabetiske sår, sjelden i venøse sår, hvor det er mer snakk om ren fibrinutfelling.
Som ved sort nekrose bør gul nekrose fjernes enten kirurgisk eller med nekroseoppløsende sårbehandling.

Sort nekrose
Tørr svart nekrose særlig på tærne og ved ischemisk problematikk (arterielle og diabetiske sår), lar man ofte være i fred.

Ved mistanker om infeksjoner er kirurgisk revisjon og antibiotikabehandling påkrevd.

Behandling ved sort nekrose ved ischemisk problematikk

Aldri oppbløtning av nekrosen ved eks. fotbad.

Tørr forbinding ved behov, særlig ved overgangen til friskt vev, der det kan være litt sekresjon.

Sår med nekroser
Nekrose er dødt vev. Kutane nekroser er sorte, subkutane og dypere nekroser er gule.

Nekroser kan være tørre eller fuktige – sistnevnte er et gunstig vekstmedium for
mikroorganismer, derfor skal nekrotisk vev som hovedregel fjernes – bortsett fra perifere tørre
nekroser.

Behandling
Nekroser fjernes kirurgisk med skalpell, saks og pinsett. Det kan oftest foregå uten bedøvelse.

Daglig revisjon inntil ønsket effekt.

Vurder smertelindring før debridering, avhengig av type og intensitet av smerteopplevelse.

Bandasjer, avhengig av sårets tilstand

  • Minimalt væskende sår: Hydrogel.
  • Moderat og meget væskende sår: Hydrofiber (eks. Aquacel®) i sårbunnen.

Sekundær skumbandasje i passende tykkelse, avhengig av sekresjonsmengden, med eller uten
klebekant – som fikseres med en semipermeabel film eller liknede hvis huden
er ømfintlig.

Lettblødende sår

  • Donorsår
  • Transplantat

Må beskyttes godt med skumbandasje. Honning er spesielt godt egnet i opprensningsfasen av denne type sår. Når såret er tilhelet må det daglig smøres med en fet krem for å opprettholde elastisiteten i huden.

Biofilm

Biofilm er bakterier som er innkapslet i en egenprodusert ekstracellulær matrix.

Mikroorganismer foretrekker gjerne et liv i biofilm. Vi finner derfor biofilmer overalt i naturen der det finnes fuktighet og næring, også på slimhinner og på andre overflater i kroppen.

Nyere kunnskap viser at biofilm med sårbakterier skaper store problemer for sårtilheling bl.a. fordi den utgjør en fysisk barriere som hindrer hudceller i å vokse inn i såret. Bakteriene i biofilmen er godt beskyttet og lar seg derfor vanskelig fjerne, verken med antibiotika eller av kroppens immunsystem.

Honningbehandling har imidlertid vist seg å ha god effekt på biofilm.


Infeksjon/inflammasjon

Alle sår inneholder bakterier, de fleste både aerobe og anaerobe bakterier. De fleste sår er likevel ikke infiserte. Ved forstyrrelser i balansen mellom bakterier (mengde, virulens og patogenitet) og vertens evne til å motvirke infeksjon (sykdom, nedsatt immunforsvar, diabetes og høy alder) kan en infeksjon etableres.

Nekroser, fremmedlegemer og nedsatt perfusjon/ oksygenforsyning lokalt påvirker også utviklingen av sårinfeksjon.

Mengden av bakterier og graden av patogenitet avgjør graden av infeksjon. Sjokk, immunsuppresjon, dårlig ernæringsstatus, ischemi, traume eller implantat av fremmed materiale kan predisponere for infeksjon.

Ved mistanke om kraftig kontaminasjon eller infeksjon, tas prøve til bakteriologisk dyrkning for å øke presisjonen i behandlingen.

> AP 22 04 02 Bakteriologisk prøvetakning av sår
> AP 22 03 01 Prosedyre for smitte opplysning

Kliniske tegn på infeksjon

Kliniske tegn på infeksjon: (calor, tumor, dolor, rubor, functio laesa)

  • Rødme
  • Varme
  • Hevelse
  • Smerte
  • Nedsatt funksjon/bevegelse

Symptomer på infeksjon i sårområdet

  • Sekresjon av puss eller eksudat (flere dager postoperativt)
  • Sekresjon etter at suturer er fjernet
  • Sårglipe (såret åpner seg)
  • Ved ikke-purulent sekresjon – hvis koliforme bakterier eller S.aureus identifiseres i dyrkningssvaret.
  • Rødme (også lett) i huden rundt
  • Ømhet i huden rundt


Moisture/sekresjon

Sårsekret – utseende

  • Serøs (tynn, vannaktig: klar til gul)
  • Serøs-blodig (tynn, vannaktig: rosa til lys rød)
  • Blodig (ekte blod: knall rød)
  • Serøs-purulent (tynn, vannaktig: hvit til krem)
  • Purulent (tykk, gjennomskinnelig til ugjennomskinnelig)

Sårsekret – mengde

  • Ingen
  • Lite (under kontroll: ikke absorberende bandasje kan bli brukt opptil 7 dager).
  • Moderat (under kontroll: absorberende bandasje kan være nødvendig, brukstid 2-3 dager)
  • Rikelig (ikke under kontroll: absorberende bandasje nødvendig, bandasjen kan bli gjennomtrukket på mindre en dag).

Behandling væskende sår

Behandling av veldig væskende sår må en ta hensyn til bakenforliggende årsaker

  • Infeksjon/ inflammasjon
  • Perifere ødemer
  • Store såroverflater
  • Manglende kompresjonsbehandling
  • Lite bevegelse (muskel/venepumpen)
  • Nekrotisk vev
  • Fremmedlegemer i såret

Edge/sårkanter/hud

I de tilfeller der sårkantene ikke trekker seg sammen og sårets størrelse ikke minsker, er det viktig å revurdere T, I, M (tissue, infeksjon/inflamation, moisture). Dette er viktig fordi epitelcellene ikke gjenoppretter sårkanten eller sårbunnen før det er optimale forhold til stede i sårbunnen.

Ved oppbløtte sårkanter brukes Cavilon eller zink for å hindre videre oppbløting. Ved mye hard hud er det viktig å fjerne dette for å få såret til å trekke seg sammen.

Huden

Rengjør såret og huden rundt før du gjør en vurdering.

Eksem ved venøse leggsår

Utslettet kan enten være sterkt rødt og væskende (akutt eksem) eller mindre rødt og skjelldannelse i huden (kronisk eksem).

Viktig å avdekke årsaken til eksem for eksempel staseeksem, eksem etter bandasjer eller salver/kremer før behandling iverksetters.

Generell eksem ved leggsår kan spre seg til hele kroppen. Det er en svært plagsom tilstand for pasienten.


Sårets størrelse

Sårets omkrets

Måles regelmessig og føres inn i journal med bilde. Bruk målbånd og/eller linjal og mål såret der det er bredest og lengst, observer om det er tunnelering eller lommer. Måling ved hjelp av et digitalt kamera og linjal som legges ved siden av såret er også mulig. En kan bruke en gjennomsiktig film som en tegner på for å kartlegge sårets omkrets.

Ulempen med denne målingen er at den ikke gir en nøyaktig måling, men det er de metodene vi har tilgjengelig i dag.

Måling av volum

Sårhulen fylles med NaCl, væsken aspireres deretter i en sprøyte og måles. Den mengden som må til for å fylle sårhulen gir et mål på sårets volum.